■ 上肢の解剖

演習問題

問1. 手がだらりと垂れて手首を伸ばすことができない。障害されている神経はどれか。

　① 腋窩神経 Axillary nerve
　② 筋皮神経 Musculocutaneous nerve
　③ 尺骨神経 Ulnar nerve
　④ 正中神経 Median nerve
　⑤ 橈骨神経 Radial nerve

■ 下肢の解剖

演習問題

問1. 血管裂孔に見られるのはどれか。2つ選べ。

　① 腸腰筋
　② 大腿動脈
　③ 大腿神経
　④ 外側大腿皮神経
　⑤ ローゼンミューラーのリンパ節

上肢

■ 上肢の骨

　上肢の骨は上肢帯における鎖骨 Clavicle と肩甲骨 Scapula、自由上肢における上腕の上腕骨 Humerus、前腕の橈骨 Radius と尺骨 Ulna、手の手根骨 Carpal bones（8個）、中手骨 Metacarpal bones（5個）、指骨 Phalanx（基節骨5個, 中節骨4個, 末節骨5個）からなり、これらが左右1対ある。下の表に示す。

■ 上肢帯の筋

　上肢帯を肩甲部と腋窩に分け、それぞれの筋の起始・停止、神経支配、作用を下の表に示す。なお肩甲部浅層にある僧帽筋、肩甲挙筋、小菱形筋、大菱形筋、腋窩後壁にある広背筋は背部＞浅背筋に示した。

肩甲部の筋

腋窩の筋

■ 上腕の筋

　上腕は筋膜が筋間中隔と呼ばれる強い線維性の膜によっていくつかの屈筋（烏口腕筋、上腕二頭筋、上腕筋）がある前区画と、伸筋（上腕三頭筋）がある後区画に分けられる。それぞれの筋の起始・停止、神経支配、作用を下の表に示す。

■ 前腕の筋

　前腕は(1) 橈骨前縁から深筋膜に至る外側筋間中隔、(2) 橈骨と尺骨に全長にわたって張る骨間膜、(3) 尺骨後縁に付着する深筋膜によって、上腕と同様に前区画と後区画に分けられる。前区画には手指の屈曲や回内を行う筋群、後区画には手指の伸展や回外を行う筋群がある。それぞれの起始・停止、神経支配、作用を下の表に示す。

前区画浅層・中間層の筋

前区画深層の筋

後区画浅層の筋

後区画深層の筋

■ 手の内在筋

　手の内在筋は短掌筋、第1～4背側・掌側骨間筋、母指内転筋、第1～4虫様筋、母指球筋 Thenar muscles、小指球筋 Hypothenar musclesからなる。前腕に発して手に及ぶ筋群が手の力強い運動を行うのに対して、手の内在筋は手指のより精密な運動を担う。母指球筋と第3・4虫様筋は正中神経、その他の筋は尺骨神経に支配される。それぞれの筋の起始・停止、神経支配、作用を下の表に示す。

　なお、手指は中指から遠ざかる運動を外転、近づく運動を内転とする。すなわち手の指を広げた時、いずれの指も外転していることになる。また中指は内側・外側のどちらの方向への運動も外転とし、それぞれ尺側・橈側外転と呼ばれる。

母指球筋

小指球筋

■ 上肢の血管

腋窩動脈と上腕動脈
　上肢に分布する動脈の根幹である腋窩動脈 Axillary artery は、鎖骨下動脈が鎖骨と第一肋骨の間を通って腋窩に出たところから始まる。同動脈は胸部・肩部にいくつかの枝（下表）を出しながら大胸筋・小胸筋の裏、肩関節の下を通って大円筋の下縁で上腕動脈 Brachial artery に移行する。上腕動脈は上腕二頭筋の内側縁に沿って下行しながら上腕の筋群（筋枝）や上腕骨（栄養動脈）に分布するほか、肘関節周囲の動脈網に至る枝（下表）を出し、肘窩で橈骨動脈と尺骨動脈に分かれる。

　腋窩動脈と上腕動脈の各枝の走行および分布領域について下の表にまとめた。

腋窩動脈の枝

上腕動脈の枝

橈骨動脈と尺骨動脈
　橈骨動脈 Radial artery は腕橈骨筋の内側を下行しながら前腕の橈側にある筋群、肘関節動脈網（橈側反回動脈）、手根動脈網などに枝を出し、橈側手根屈筋腱の橈側に至る（ここで脈をとることができる）。尺骨動脈 Ulnar artery は浅指屈筋と深指屈筋の間を下行し、尺側手根屈筋腱の橈側に沿って屈筋支帯の浅層を通り豆状骨の橈側に至る。同動脈はこの間に前腕の尺側にある筋群、肘関節動脈網（尺側反回動脈）に枝を出すほか、肘窩の下縁で総骨間動脈を出す。総骨間動脈は骨間膜前面を走る前骨間動脈と、後面を走る後骨間動脈に分かれる。後骨間動脈は反回骨間動脈を出すが、これもやはり肘関節動脈網に加わる。肘関節動脈網に見られるこのような複数の動脈の吻合は、上腕動脈が下部で閉塞した場合の末梢への側副路として役立つ。

　手根部に達した橈骨動脈と尺骨動脈は手掌で吻合して動脈弓をつくる。すなわち橈骨動脈の浅掌枝と尺骨動脈の終枝による浅掌動脈弓と、橈骨動脈の終枝と尺骨動脈の深掌枝による深掌動脈弓である。手にはこれらの動脈弓からの枝に加え、前・後骨間動脈からの血液供給も得た背側手根動脈の枝などが分布する。

上肢の静脈
　上肢の主要な皮静脈である橈側皮静脈 Cephalic vein と尺側皮静脈 Basilic vein は、よく発達した手背の静脈網のそれぞれ橈側と尺側から起こり上行する。橈側皮静脈は前腕の橈側、上腕の外側上腕二頭筋溝を上行して三角筋と大胸筋の間（三角筋胸筋溝）に沿いながら深部に進入し、腋窩静脈に注ぐ。尺側皮静脈は前腕の尺側、肘窩、内側上腕二頭筋溝を上行して上腕中部で深部に入り込んで上腕静脈に注ぐ。またこれら両皮静脈を連絡する皮静脈が前腕前面で前腕正中皮静脈、肘窩で肘正中皮静脈 Median cubital vein として見られる。肘正中皮静脈は採血に用いられる血管としてよく知られる。

　上肢深部の静脈は同名の動脈に伴行する（腋窩静脈, 上腕静脈, 橈骨静脈, 尺骨静脈）。またこれらの静脈は腋窩静脈を除いて2本あり、動脈の両側に沿って走る。

■ 上肢の神経

　上肢は腕神経叢 Brachial plexus（C5-T1前枝）の枝に支配される。腕神経叢は頚部から起こり第1肋骨の上を通って腋窩に達する間に上神経幹（C5, 6）・中神経幹（C7）・下神経幹（C8, T1）、さらに外側神経束（C5-7）・内側神経束（C8, T1）・後神経束（C5-T1）へと複雑に分岐・合流し、また複数の枝を出しながら、腋窩動脈を取り囲むように走行する。

神経根～神経幹
　腕神経叢は神経根（脊髄にほど近い領域）で肩甲背神経（C5）と長胸神経（C5-7前枝）を出す。肩甲背神経は中斜角筋を貫いて肩甲骨内側縁に沿って走り、大菱形筋と小菱形筋を支配する。長胸神経は頚部を垂直に下行して腋窩内側壁を下り、前鋸筋を支配する。
　神経根はやがてC5・6線維が合流して上神経幹、C7が中神経幹、C8・T1が下神経幹となり、腋窩に入る。その間、上神経幹は肩甲上神経（→ 棘上筋, 棘下筋）と鎖骨下筋神経（→ 鎖骨下筋）を出す。

外側神経束
　外側神経束は上神経幹と中神経幹前部が合流してつくられる。同神経束は外側胸筋神経（→ 大胸筋）を出した後、筋皮神経 Musculocutaneous nerve と正中神経外側根に分かれる。筋皮神経は烏口腕筋を貫いて上腕二頭筋と上腕筋の間を走行し上腕前区画の筋群を支配した後、前腕では外側前腕皮神経として終わる。正中神経外側根は後述の内側神経束の枝と合流して正中神経をつくる。

内側神経束
　内側神経束は下神経幹前部から移行する。同神経束は近位から内側胸筋神経（→ 小胸筋, 大胸筋）、内側上腕皮神経（→ 上腕遠位部1/3の内側の皮膚）、内側前腕皮神経（→ 前腕前面の皮膚）を出した後、尺骨神経 Ulnar nerve と正中神経内側根に分かれる。
　尺骨神経は前腕で尺側手根屈筋と深指屈筋（内側半）に枝を出しながら手に入る。同神経は手のほぼ全ての内在筋（母指球筋および虫様筋の一部を除く）と、小指掌側面・環指内側半およびこれらに沿った手掌・手根部、手の内側部背面の皮膚を支配する。
　正中神経内側根は外側神経束の枝と合流して正中神経 Median nerve をなす。正中神経は上腕動脈の前を通って前腕に入り、前腕前区画の大部分の筋群（尺側手根屈筋と深指屈筋内側半を除く）を支配する。さらに手根管を通って手のいくつかの内在筋（母指球筋および虫様筋の一部）と、母指・示指・中指の掌側面、手掌外側部、手根中央部の皮膚に至る。

後神経束
　後神経束は腋窩動脈の後方で上・中・下神経幹の後部の線維が合流してつくられ、腕神経叢をなすC5～T1すべての線維成分を含む。同神経束は近位から上肩甲下神経（→ 肩甲下筋）、胸背神経（→ 広背筋）、下肩甲下神経（→ 肩甲下筋, 大円筋）、腋窩神経（→ 三角筋, 小円筋）を出して腋窩後壁の筋群を支配し、橈骨神経 Radial nerve に移行する。
　橈骨神経は腋窩から出て上腕・前腕の後区画を走行し、それらの筋群および上腕・前腕の後面、上腕下方の外側面、手背外側部の皮膚を支配する。

下肢

■ 下肢の骨

　下肢は上肢と多くの共通する構造をもつ。下肢の骨は下肢帯における寛骨 Coxal bone、自由下肢における大腿の大腿骨 Femur、膝蓋部の膝蓋骨 Patella、下腿の脛骨 Tibia と腓骨 Fibula、足の足根骨 Tarsal bone（7個）、中足骨 Metatarsal（5個）、趾骨 Phalanx（基節骨5個, 中節骨4個, 末節骨5個）からなり、これらが左右1対ある。下の表に示す（中足骨および趾骨は省略した）。

■ 臀部の筋

　臀部は骨盤と大腿骨近位端の後外側にあって、この部の筋は主に股関節の外転・伸展・外旋を行う。それぞれの筋の起始・停止、神経支配、作用を下の表に示す。

■ 大腿の筋

　大腿は筋間中隔によって前区画、後区画、内側区画に分けられる。前区画には膝関節の伸展を行う筋群があり、大腿神経に支配される。後区画は股関節の伸展・膝関節の屈曲を行う筋群があり、坐骨神経に支配される。また後区画の筋群は、一般的にハムストリングスと総称される。内側区画には股関節の内転を行う筋群があり、大部分が閉鎖神経の支配を受ける。それぞれの筋の起始・停止、神経支配、作用を下の表に示す。

前区画

※1 併せて腸腰筋 Iliopsoas
※2 併せて大腿四頭筋 Quadriceps femoris
※3 大腿四頭筋腱は膝蓋骨を覆い、膝蓋靭帯 Patellar ligament として脛骨に停止する
※4 仕立て屋（縫工）があぐらをかいて（股関節を外向きに曲げながら膝を内向きに曲げて）作業したことから
※5 縫工筋の停止腱は薄筋、半腱様筋の腱とともに鵞足 Pes anserinus をつくる

後区画

内側区画

■ 下腿の筋

　下腿は骨間膜や筋間中隔によって前区画、外側区画、後区画に分けられる。前区画には足の背屈・内反および足趾の伸展を行う筋群があり、総腓骨神経の枝である深腓骨神経に支配される。外側区画には足の外反を行う長・短腓骨筋があり、総腓骨神経の枝である浅腓骨神経に支配される。後区画には足の底屈・内反および足趾の屈曲を行う筋群があり、脛骨神経に支配される。それぞれの筋の起始・停止、神経支配、作用を下の表に示す。

前区画

外側区画

後区画

※1 併せて下腿三頭筋 Triceps surae

■ 足の内在筋

　足の内在筋は短趾伸筋を除きすべて底側にあり、足の微細な運動を行う。またこれらは深腓骨神経に支配される短趾伸筋および背側骨間筋の一部を除き、脛骨神経の内・外側足底枝に支配される。それぞれの筋の起始・停止、神経支配、作用を下の表に示す。

■ 下肢の血管

大腿動脈と膝窩動脈
　下肢に分布する血液の根幹は大腿動脈 Femoral artery である。外腸骨動脈が鼠径靱帯と骨盤上縁の間隙の内側部（血管裂孔）を通って大腿前面に現れるところから始まる大腿動脈は、大腿三角（スカルパ三角, ※1）を縫工筋の内側縁に沿って下行して内転筋管（※2）をくぐり、さらに内転筋腱裂孔（※3）を通って膝窩に達し膝窩動脈 Popliteal artery となる。この間に同動脈の枝は大腿部、鼠径部、さらには前腹壁の下部に分布する（下表）。膝窩動脈は内・外側の上・中・下膝動脈（＞膝関節動脈網）やいくつかの筋枝を出しながら膝窩を下行し、前・後脛骨動脈に分かれる。

　大腿動脈の枝の走行および分布領域を下の表に示す。

※1 大腿前面の上内側部で、上側が鼠径靱帯、外側が縫工筋に内側縁、内側が長内転筋の外側縁で囲まれる三角領域
※2 大内転筋の腱膜が内側広筋の内側に付着してつくられた管
※3 大内転筋の広い停止部の、大腿骨の粗線に停止する腱と内側上顆に停止する腱の間にできた裂け目

前脛骨動脈と後脛骨動脈
　前脛骨動脈 Anterior tibial artery は膝窩動脈から起こるとすぐに下腿骨間膜の上部を貫き、枝を出しながら骨間膜前面（前脛骨筋の深層）を下行して足背に達し足背動脈となる。足背動脈は弓状動脈をつくって中足部（背側中足動脈）や足趾（背側趾動脈）に分布し、第1・2中足骨の間から足底に出て後脛骨動脈に由来する足底動脈弓と吻合する。長母趾伸筋腱と長趾伸筋腱の間で触れることができる拍動は、足背動脈のものである。

　後脛骨動脈 Posterior tibial artery は前脛骨動脈よりも太く、起始部で腓骨動脈 Fibular artery を出す。後脛骨動脈はその後、脛骨とその付近の筋に枝を出しながらヒラメ筋の深層を下行しアキレス腱の内側に出ると内果の後ろを回り足底に達し内側・外側足底動脈に分かれる。内側足底動脈は主として母趾に分布し、外側足底動脈は足底動脈弓をつくって中足部や足趾に分布する。足底動脈弓は足背動脈の終枝と吻合する。一方、腓骨動脈は腓骨とその付近の筋に枝を出しながら腓骨後面に沿って下行し、その終枝は足背の動脈と吻合する。

下肢の静脈
　下肢の主要な皮静脈である大伏在静脈 Greate saphenous vein と小伏在静脈 Small saphenous vein は、いずれも足底静脈網とより発達した足背静脈網から起こる。静脈網の内側から起こる大伏在静脈は内果のすぐ前を通って下腿の内側を上行し、膝蓋骨の内側縁の深層を通って大腿に達すると内側から前面に寄りながら上行し鼠径靱帯の下に開いた大腿筋膜の裂け目（伏在裂孔）から深部に入り込んで大腿静脈に注ぐ。一方、静脈網の外側から起こる小伏在静脈は外果の後面を走行して下腿の後外側を上行し、膝窩で深部に入って膝窩静脈に注ぐ。

　下腿深部の静脈は同名の動脈と伴行する（大腿静脈, 膝窩静脈, 前脛骨静脈, 後脛骨静脈）。またこれらの静脈は1本の動脈に対して2本ある。一般に深静脈は動脈とぴったりくっついて共通の結合組織の鞘に包まれており、これによって動脈血から静脈血へ熱が受け渡され末梢部における放熱の影響を和らげている。

■ 下肢の神経

　下肢は後腹壁と骨盤の後外側壁にある腰神経叢 Lumbar plexus（L1-3前枝, L4前枝の一部）および仙骨神経叢 Sacral plexus（S1-3前枝, S4前枝の一部）からの枝によって主に支配される。腰神経叢からは腸骨下腹神経・腸骨鼠径神経・陰部大腿神経・外側大腿皮神経・大腿神経・閉鎖神経といくつかの筋枝が、仙骨神経叢からは上殿神経・下殿神経・後大腿皮神経・坐骨神経とやはりいくつかの筋枝が出る。主要な枝について後述する。

大腿神経
　大腿神経 Femoral nerve（L2-4前枝）は腹部から鼡径靭帯と骨盤上縁の間隙の外側部（筋裂孔）を通って大腿三角に入る。同神経は大腿前区画の筋群と大腿前面、膝の前内側、下腿・足の内側の皮膚を支配する。

閉鎖神経
　閉鎖神経 Obturator nerve（L2-4）は後腹壁に沿って下行し、骨盤腔から閉鎖管を通って大腿に入る。同神経は大腿内側区画の筋群（大内転筋の一部と恥骨筋を除く）と大腿上部内側の皮膚を支配する。

上殿神経と下殿神経
　上殿神経 Superior gluteal nerve（L4-S1）と下殿神経 Inferior gluteal nerve（L5-S2）は大坐骨孔を梨状筋のそれぞれ上方（梨状筋上孔）と下方（梨状筋下孔）から出て臀部に至る。いずれも臀部の筋の主要な支配神経である。

坐骨神経
　坐骨神経 Sciatic nerve（L4-S3）は梨状筋下孔を通って骨盤を出て臀部を通り、大腿の後区画に入る。同神経は大腿後区画の筋群、大内転筋の一部、下腿・足の筋群、下腿・足の外側および足底の皮膚を支配する。
　坐骨神経は末梢神経としては人体で最も太く、大腿の後区画において（しばしばかなり近位から）さらに主要な2本の神経、脛骨神経 Tibial nerve と総腓骨神経 Common fibular nerve に分かれる。脛骨神経は膝窩を垂直に下行し、下腿では主に後区画の筋群を支配する。総腓骨神経は膝窩の下外側縁上を大腿二頭筋腱に沿って走行しながら外側腓腹皮神経を分枝すると腓骨頭の直下（長腓骨筋の起始部の深層）にて、そのまま外側区画を下行する浅腓骨神経 Superficial fibular nerve と、筋間中隔を貫いて下腿の前区画に入る深腓骨神経 Deep fibular nerve に分かれる。